Ортогнатическая операция является операцией выбора для лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области. На сегодняшний день пациенты, которым показано проведение ортогнатической операции, в первую очередь предъявляют жалобы на неудовлетворенность своим внешним видом. Научный и технический прогресс, а также высокие требования, предъявляемые пациентами к результатам ортогнатической операции, делают недопустимым достижение только хороших функциональных результатов. Такие результаты можно считать неудовлетворительными и неполноценными. Таким образом, основной целью комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области является достижение удовлетворительных эстетических и функциональных результатов.
Для пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области характерно вовлечение в патологический процесс не только обеих челюстей, но и других костей черепа. У 80% пациентов с недоразвитием верхней челюсти и чрезмерным развитием нижней челюсти отмечается уплощение средней зоны лица. У 97% пациентов с недоразвитием нижней челюсти и ее ретроположением отмечается недоразвитие подбородочного отдела.
Достаточно часто для улучшения эстетических результатов ортогнатической операции необходимо проведение дополнительных хирургических вмешательств, так как большинство пациентов высказывают желание получить максимально возможный эстетический результат в процессе одной операции. Операция, сочетающая в себе ортогнатичекий этап и дополнительные хирургические вмешательства, позволяет проводить лечение зубочелюстной системы и устранять эстетические недостатки одномоментно. Ортогнатическая операция успешно сочетается с остеотомией подбородочного отдела нижней челюсти, ринопластикой, остеотомией скуловых костей, липофилингом лица, липосакцией подбородочной области, отопластикой.
Так как одномоментная операция обладает рядом преимуществ с функциональной, эстетической и психологической точки зрения, то при наличии показаний необходимо сочетать ортогнатическую операцию с дополнительными хирургическими методиками эстетической коррекции для улучшения результатов комбинированного лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.
Хирургические методы, направленные на улучшение эстетических параметров лица пациентов с врожденными аномалиями развития и деформациями челюстно-лицевой области:
Уплощение средней зоны лица может быть врожденным и приобретенным. Как правило, недоразвитие средней зоны лица сочетается с развитием челюстей по III классу. В рамках комбинированного лечения пациентов с III классом скелетной аномалии развития челюстей и недоразвитием средней зоны лица, выполняют остеотомию верхней челюсти по типу Ле Фор I и перемещением кпереди, однако это не влияет на проекцию малярной зоны, которая остается плоской и невыраженной. Также по данным ряда авторов перемещение нижней челюсти вперед у пациентов со II классом скелетной аномалии развития челюстей клинически уменьшает выраженность малярной зоны, что особенно заметно у лиц с сопутствующим недоразвитием средней зоны лица.
Люди с недоразвитием средней зоны лица имеют «усталый» морфотип, а старение усугубляет западение в области средней зоны лица в связи с нарастающей атрофией мягких тканей, гравитационным птозом и перемещением малярного жирового пакета в направлении нижней трети лица. В современной челюстно-лицевой и ортогнатической хирургии для увеличения проекции малярной области пациенту могут быть предложены следующие варианты коррекции – остеотомия скуловых костей и липофилинг с введением аутожира.
Схематическое изображение линии остеотомии скуловых костей
Одномоментное проведение остеотомии скуловых костей у пациентов с недоразвитием средней зоны лица в рамках ортогнатической операции позволяет улучшить эстетические результаты лечения, а также способствует профилактике возрастных изменений лица в будущем, что является крайне важным для пациентов женского пола.
Нами был разработан и внедрен в практику инструмент, позволяющий обеспечивать симметричность разведения скуловых костей с обеих сторон. На данное изобретение получен патент РФ.
Подбородок является одной из значимых структур лица, оказывающих влияние на восприятие его привлекательности. Анатомически подбородок является областью, расположенной ниже губо-подбородочной ямки. Незначительное недоразвитие подбородка приемлемо для женщин, так как «волевой» подбородок не является характеристикой привлекательного женского лица. При опросе, проведенном в 2005 году группой ирландских ученых (Johnston C., Hunt O., Burden D., Stevenson M., Hepper P., 2005), было выявлено, что люди оценивают женские лица с незначительным недоразвитием нижней челюсти и подбородка как более привлекательные по сравнению с женскими лицами с незначительным чрезмерным развитием нижней челюсти и подбородка.
Однако значительное чрезмерное развитие подбородка нарушает пропорции лица, особенно ее нижней трети. Для пациентов с чрезмерным развитием нижней челюсти и подбородка характерен вогнутый профиль и нарушение значений губо-подбородочного и подбородочно-шейного углов. Для пациентов со значительным недоразвитием нижней челюсти и подбородка характерен выпуклый профиль с нарушением значений губо-подбородочного и подбородочно-шейного углов.
В настоящее время остеотомия подбородка входит в план лечения большого количества пациентов, которым планируется выполнение ортогнатической операции. Гениопластика позволяет корректировать большинство деформаций подбородочной области и при наличии показаний дополняет ортогнатическую операцию для достижения хороших эстетических результатов.
Нами был разработан и внедрен в практику шов, который после остеотомии подбородка позволяет перемещать подбородочную мышцу в необходимое положение и дает возможность прогнозируемо изменять контур подподбородочной области. Данный шов является профилактикой смещения мягких тканей подбородочной области вниз и формирования второго подбородка. На данное изобретение получен патент РФ.
На сегодняшний день возможно одновременного проводить ринопластику и ортогнатическую операцию. Наиболее благоприятным и эстетически прогнозируемым вмешательством является одномоментное перемещение нижней челюсти (без остеотомии верхней челюсти) и риносептопластика. M. Raffaini и соавт. в период с 1996 до 2004 года выполнили 140 симультанных операций, включавших ортогнатическую операцию и риносептопластику для улучшения эстетических результатов проведенного лечения. Автор предлагает выполнять риносептопластику после окончания ортогнатического этапа и переинтубации и заявляет, что симультанная операция не усложняет проведение вмешательства на челюстях. Послеоперационное ведение пациентов, перенесших симультанное вмешательство, не отличается от ведения ортогнатических пациентов. Согласно полученным данным, 98% пациентов, прооперированных симультанно, оценивают результаты как отличные и очень хорошие.
Однако стоит принять во внимание тот факт, что после одноментного проведения ортогнатической операции (на двух челюстях) и риносептопластики у большинства пациентов увеличивается значение ширины носа. В своей практике у всех ортогнатических пациентов я использую средства для контроля ширины носа – углубление костной апертуры носа и наложение шва, сближающего крылья носа. Однако, несмотря на использование этих хирургических техник, ширина носа после одномоментной операции может увеличиться, поэтому данный факт необходимо учитывать при планировании. Если, по мнению хирурга, незначительное увеличение ширины носа критически влияет на эстетику, следует рассмотреть возможность отказа от проведения симультанной операции в пользу двухэтапной.
Контурная пластика – это создание дополнительных или восстановление утраченных объемов мягких тканей путем подкожного, межмышечного или нанадкостничного введения имплантатов. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов, направленных на восстановление объемов в челюстно-лицевой области. Все препараты, используемые для контурной пластики можно разделить на группы: аутожир (липофилинг), формообразующие имплантаты и инъекционные имплантаты.
Липофилинг обладает неоспоримым преимуществом по сравнению со всеми препаратами, используемыми для контурной пластики, благодаря его абсолютной биосовместимости. Липофилинг успешно используется для восполнения объемов мягких тканей с 1893 года (Neuber F., 1893). Coleman (2006) выявил основные факторы, от которых зависят результаты липофилинга: хирургическая техника и инструменты, используемые для забора аутожира; анатомическая область имплантации жира и его объем, а также слой тканей, между которыми располагают жир. На «выживаемость» аутожира и длительность клинического эффекта влияет множество факторов – анестетик, используемый для инфильтрации донорской зоны; диаметр канюли или иглы, которые используются для забора и введения жира; наличие крови во вводимом жире; техника очистки и центрифугирования; длительность операции и контакт с воздухом.
В своей практике наилучшие результаты получены при одномоментном проведении ортогнатической операции и введении собственного жира в скуловые и щечные области, самое быстрое рассасывание (в сроки от 6 до 12 месяцев) происходит при введении жира в красную кайму губ. С 2013 года я использую также новый способ забора жира с использованием канюль малого диаметра (не более 1 мм), что позволяет вводить его в «критические» области – периоральную, височную, межбровную и область носослезной борозды при помощи канюль малого диаметра.
Получены данные о более длительном клиническом эффекте липофилинга по сравнению с контурной пластикой препаратами временного и пролонгированного действия. По данным литературы наиболее стойкие клининические эффекты достигаются в областях с малой мимической активностью (щечные, скуловые области, носослезные борозды), а в областях с активной мимикой (губы, периоральная область) срок выживания аутожира в разы меньше, что требует повторных поддерживающих процедур.
В своей практике для улучшения «приживаемости» собственной жировой ткани я провожу обогащение жира препаратами богатой тромбоцитами плазмы. Клинический опыт применения аутожира с препаратами богатой тромбоцитами плазмы у ортогнатических пациентов подробно описан в статье «Опыт применения PRGF-ассоциированного липофилинга у пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области», в которой рассасывание и приживление аутожира проанализировано в отдаленные сроки после операции при помощи ультразвуковой диагностики (журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» №3, (2015).
В данном разделе представлена информация из кандидатских диссертаций к.м.н. К.А. Куракина и к.м.н. Е.А. Лонской
dr.kurakin@gmail.com